【熊本・阿蘇地区災害復興支援ボランティア　事前登録申込フォーム】

■お名前


■ふりがな


■郵便番号


■住所


■TEL


■携帯番号


■E-Mail

(確認)

■性別
男性
女性

■血液型
Ａ型
Ｂ型
Ｏ型
ＡＢ型

■生年月日（西暦）


■持病の有無
有 
無

■持病の病名等


■ボランティア経験の有無
有
無

■ボランティア保険の加入有無
加入済
未加入

■活動日時(予定です)　10月、11月も土曜日の予定となります
10月8日
10月15日
10月22日
10月29日
11月5日
11月12日
11月19日
11月26日